本文作者：冯运，唐晓平，段宗锟富盈策略，胡超，彭华，川北医学院附属医院神经外科；本文来源：[J].四川医学,2024,45(05):574-576.本文转载自医脉通网站，神外前沿转载已经获得医脉通授权
1. 临床资料
患者，男，51岁，因“头痛10+d”于2022年12月23日入院。10+d前患者无明显诱因出现头痛症状，疼痛为持续性胀痛，患者未予以重视，未进一步诊治，后疼痛未见缓解，遂来我院就诊。检查CT提示：右侧顶骨骨质破坏伴右颞顶部头皮软组织肿胀，考虑肿瘤性病变可能，住院治疗。既往患者数十年前头部摔伤史，未行诊治，个人史无特殊。
入院查体：生命体征平稳，意识清楚，头颅右侧顶部可见一大小约4.0 cm×2.5 cm肿胀软组织，发红，压痛，触之有轻微波动感，感骨质凸起，皮温稍高，四肢肌力及肌张力未见异常。入院后头部CT平扫+增强示：右侧顶骨骨质破坏伴右颞顶部头皮软组织肿胀，考虑肿瘤性病变(见图1 A)；入院后头颅MRI平扫+增强示：右侧顶部见截面大小约5.1 cm×2.3 cm团块状异常信号影，T1WI呈稍低、稍高混杂信号，T2WI及T2-F1air呈稍高信号，其内见斑片状稍低、低信号，邻近顶骨骨皮质不规整，并可见骨质破坏，增强扫描边缘可见轻度强化，邻近脑组织受压，右侧颞顶部皮下可见截面大小约5.4 cm×1.9 cm团片状异常信号影，T1WI呈稍低信号；T2WI呈等稍高信号，T2-F1air呈稍高信号，DWI上水分子弥散受限呈高信号，增强扫描病变边缘可见较明显强化(见图1 B)。
展开剩余79%图1 患者手术前后辅助检查。注：A:入院后头颅CT；B:入院后头颅MRI；C:术中颅内病变；D:术中颅外病变；E:术后头颅CT；F:术后头颅MRI；G:术后颅内病理检查(HE×200)
入院血常规、白介素-6、C反应蛋白等感染指标未见特殊异常；结合患者临床表现，予以抗生素抗感染治疗。10 d后，患者头痛症状加重，右颞顶部头皮软组织肿胀较前明显，并逐渐出现全身感染症状，高热，寒战，查血示PCT、白细胞及中性粒细胞明显升高，积极与家属交流沟通病情后富盈策略，急诊行开颅颅内占位性病变切除术。
手术经过：麻醉后，取平卧位，使用超声定位病变，头略偏向左侧，常规消毒铺巾，取右侧额顶皮瓣，切开头皮，切口长度约30 cm，形成皮瓣，分离皮下，见颅外部分脓性液流出，将颅外皮下脓肿腔整体切除，取脓液送细菌检查，反复使用双氧水、生理盐水清洗创面，使用开颅系统形成骨瓣，悬吊硬膜后，见硬膜外积脓，清除硬膜外积脓。见硬脑膜增生，尽量切除硬脑膜外病变。
重复使用双氧水、生理盐水冲洗创面。彻底止血后，因为病变为脓肿，并且侵蚀颅骨，故决定去除骨瓣，待二期性颅骨修补，于硬膜外留置硅胶引流管一根，逐层关闭切口。术中病变分为两部分，颅内病变为硬膜外病变，呈干脓性，硬脑膜增生，临近领骨被侵蚀破坏，直径约6 cm（见图1 C）；颅外部分为皮下病变，病变呈囊肿状，脓液黏稠（见图1 D）。
术后复查头部CT示正常术后改变（见图1 E）。术后患者高热症状即缓解，由于患者术中病理检查示患者皮下化脓性炎，硬膜外考虑慢性骨髓炎性脓肿，故送脓液及骨髓病变培养，虽未培养出感染菌，请药剂科会诊后经验性予以注射用哌拉西林他唑巴坦钠+盐酸万古霉素抗感染治疗。
术后经约2周抗感染治疗后复查头颅MRI平扫+增强示：右侧顶部颅骨及术区呈术后改变，术区未见确切异常信号影及异常强化灶，邻近脑膜稍增厚（见图1 F）；颅内硬膜外“占位性病变”查见肉芽肿性炎，伴凝固性坏死（见图1 G）。抗感染治疗4周后复查头颅MRI平扫+增强未见感染征象，腰穿脑脊液指标正常，患者遵医嘱出院，出院后门诊随访半年，未见发热、炎性指标升高等表现。
2. 讨论
脑脓肿、硬膜下脓肿和硬膜外脓肿(intracranial epidural abscesses, IEA)是中枢神经系统最常见的3种局灶性化脓性病变，其中，IEA比脑脓肿和硬膜下脓肿更为少见，且相对来说需要外科手术干预，本病例为侵及颅骨的慢性骨髓炎(chronic osteomyelitis, CO)所致皮下脓肿及IEA，临床中较为少见，故分享以增长对慢性颅骨骨髓炎性脓肿的认识。
CO是发生于骨组织的细菌感染性疾病，常继发于糖尿病足、血源性骨髓炎、开放性骨折、手术后感染等疾病，诊断主要依靠临床表现、实验室和影像学检查，在疾病早期因临床表现隐秘，实验室指标缺乏特异性和敏感性，影像学检查无明显感染征象等原因，难以引起人们重视，故早期发现并治疗的机会低。该病治疗周期长、过程复杂，复发和致残风险高，对外科医生具有很大挑战。
目前已形成敏感抗生素抗感染、彻底清创、封闭无效腔、创面覆盖的基本诊治原则。颅骨骨髓炎为CO的一种，常见病因有耳源性、医源性、创伤后、放射源性、免疫介导性和特发性等，因中枢神经系统的重要性及血脑屏障的存在，其处理比一般骨髓炎更为棘手。
IEA是除了脑脓肿和硬膜下脓肿外最常见的中枢神经系统局灶性化脓性病变，是颅内感染脑脓肿的特殊类别，常见于术区异物残留，头皮、颅骨感染扩散殃及颅内，或鼻窦、乳突开放逆行感染等现象后，由于颅骨和硬脑膜之间的紧密黏附，脓液集聚膨胀缓慢，导致与脑脓肿和硬膜下脓肿不同，其局灶性神经体征不常见，外科临床中非常常见且会导致严重不良后果，近年来多单个病例报道居多，针对其治疗，主要以手术引流(钻孔)、根除脓毒症源、大剂量抗生素治疗为主。
本例患者数十年前头部外伤病史，伤及颅骨，既往患者头部无任何不适，结合患者辅助检查，证实为外伤后CO合并皮下脓肿及IEA,临床中CO、IEA常见病因为耳源性、医源性等，创伤性较少见，且该患者数十年未见特殊不适，极为罕见，此次急性发病，在排除了鼻窦炎、筛窦炎等急性发病的病因后，考虑与患者自身免疫有关，当然这有待进一步考证。
入院后患者影像报告提示肿瘤性病变，但结合患者病史及临床表现，考虑感染性病变可能性大，故予以抗感染治疗，符合诊疗规范，但效果欠佳，可能和脓肿包裹、未明确感染源抗生素不敏感有关，急诊行手术干预，避免了脓肿扩大侵及颅内，术后行抗感染治疗，虽未培养出致病菌，但好在抗感染治疗有效，排除了疾病进一步进展的风险，目前，颅内IEA除手术引流(钻孔)、根除脓毒症源、大剂量抗生素治疗外，还可行高压氧、免疫制剂治疗。
本例患者外伤后CO合并皮下脓肿及IEA明确，总结整个治疗过程，外伤后患者需彻底清洁创面，凡是存在CO危险因素的患者都应考虑感染的发生，治疗要在尽早诊断的基础上选用敏感抗生素并及时进行外科手术干预。
总之，慢性骨髓炎性颅内硬膜外脓肿的诊断需结合疾病史、临床症状、实验室指标、影像学检查以及细菌培养等手段，精确诊断，早期干预，长期规范抗感染，相信随着对CO合并IEA认知的进步，患者治疗会取得越来越好的效果。
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